VIGILNÍ KÓMA

V poslední době vzrůstá počet pacientů, kteří díky moderní intenzivní péči, diagnostice, léčbě, neuromonitoraci a dlouhodobé intenzivní péči přežívají těžká traumatická i netraumatická poškození mozku. Intenzivní medicína umožňuje podporu vitálních funkcí a prodlužují tak život pacientů v kómatu. To však vede k vzrůstajícímu počtu pacientů, kteří se z kómatu neprobudí – pacient má otevřené oči, ale přesto nereaguje. V Evropě, Asii a Japonsku byl tento klinický syndrom nazván apalický syndrom a coma vigile, zatímco v anglicky mluvících zemích se preferuje termín perzistentní vegetativní stav.

Pacient ve vigilním kómatu má otevřené oči, mrká, ale nefixuje, má bloudivé pohyby očí, zaujímá nepřirozenou polohu s flekčním postavením horních končetin. Přesto, že je v „bdělém stavu“ tak nekomunikuje, není schopen rozpoznávat a provádět účelné výkony. Je zachován cyklus spánku a bdění. Jsou zachovány vegetativní funkce (dýchání, oběh) a některé primitivní reflexy.

VÍCE INFORMACÍ

VEGETATIVNÍ STAV

Vegetativní stav, dříve nazývaný apalický syndrom, nyní nově syndrom areaktivní bdělosti, patří mezi závažné klinické stavy. Je charakterizován funkční dekortikací, zatímco vegetativní funkce z nižších center jsou zachovány. U pacienta se střídá cyklus spánku a bdění, ale chybí schopnost uvědomování si sama sebe a svého okolí. Jedná se o onemocnění způsobené těžkým mozkovým poškozením různé etiologie. Incidence tohoto stavu se zvyšuje díky zlepšující se lékařské a následné péči, délka života u těchto pacientů se prodlužuje, ale péče o ně je velice náročná. Byly zaznamenány i případy, kdy pacienti nabyli vědomí několik let po inzultu.

Správně vedená rehabilitace po poranění mozku je mimořádně důležitý a časově náročný úkol pro všechny členy multidisciplinárního týmu. Mezi nejčastěji používané rehabilitační intervence patří polohování (slouží k prevenci kontraktur, dekubitů, regulaci svalového tonu, snížení intrakraniálního tlaku, zlepšení cirkulace a dýchání, profylaxe pneumonie), pasivní pohyby, mobilizace, vertikalizace a neurorehabilitační koncepty a metody založené na neurofyziologickém podkladě jako je TheraSuit, Bobath koncept, Vojtova reflexní lokomoce, propriocepční neuromuskulární facilitace a multisenzorické programy.

Ze studií vyplývá, že včasná neurorehabilitace je velice důležitá a intenzivnější terapie přispívá k rychlejšímu zotavení pacientů.

V posledních letech je prováděn výzkum neuroplasticity a je zkoumán její vliv na poškozený mozek. Postupné přibývání znalostí o mozkové regeneraci vedlo i ke změnám v posuzování prognózy u pacientů s poruchami vědomí. Je prokázáno, že neurorehabilitace vyvolává plastické změny v synapsích motorické kůry. Možnost vyvolat funkční reorganizaci kortikálních obvodů po lézích centrálního nervového systému pomocí neuroplasticity poskytuje nové perspektivy v rehabilitační medicíně, jejímž cílem je obnovit funkce, které jsou nezbytné pro nezávislost jedince v běžném životě.

WACHKOMA KLINIK ARCADA

PROGNÓZA

Prognóza u pacientů ve vegetativním stavu je závislá především na etiologii mozkového postižení a stupni vigilního stavu. Lepší prognóza je u postižených po traumatickém postižení a mladších lidé. Po mnoho let převažoval názor, že pacient nemá žádnou reálnou šanci na získání vědomí, pokud byl ve vegetativním stavu 12 měsíců po traumatickém poranění mozku nebo 3 měsíce po netraumatickém poškození. Byla však provedena studie, v níž byla skupina 50 pacientů, kteří byli v období přetrvávajícího vegetativního stavu po dobu nejméně šesti měsíců. 10% pacientů nabylo minimální vědomí a dalších 14% získalo více než jen minimální vědomí. Toto zlepšení nastalo po uplynutí více než jednoho roku (Bender et al., 2015, p. 239).

Obvykle je přežití pacientů s PMVS je obvykle mezi 2-5 lety od stanovení diagnózy, přežívání nad 10 let je neobvyklé a šance na přežití 15 let od stanovení diagnózy PMVS je vypočítána na 1/15000 až 1/75000 (Doležil, D., Carbolová, K. 2007. Vegetativní stav. 27-31. http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/01/07.pdf.).

Pacienti, kteří utrpěli závažné traumatické nebo netraumatické poranění mozku, mohou vykazovat postupný vývoj v zotavení a mohou projít několika klinickými stavy, od kómatu do vegetativního stavu nebo MCS. Je známo, že pokud je pacient delší dobu ve vegetativním stavu, je pravděpodobnost jeho dalšího zotavení nižší (Baricich, A, 131-136, doi 10.11138/FNeur/2017.32.3.131.)

Prognóza je již po několika měsících nepříznivá, přesto však pokroky v regenerační medicíně ( kmenové buňky ), hyperbarické oxygenoterapii, kardiopulmonální resuscitační technice a intenzivní péči zachránily a následně prodloužily životy těchto pacientů.

Dlouhodobě porušené vědomí řadí tyto pacienty k nejzranitelnějším nemocným. Nemohou přežít bez intenzivní léčby a rozhodnutí o terapii je pro ně zásadní, především kvůli nejistotě ohledně stavu vědomí a prognózy. Zdravotní péče u těchto pacientů se v jednotlivých zemích zásadně liší. Vzhledem ke zvláštnímu stavu těchto pacientů je potřeba kontinuální lékařské, terapeutické, rehabilitační, sociální a ošetřovatelské péče. Rodina hraje zásadní roli v životě a péči těchto pacientů

WACHKOMA KLINIK ARCADA

Účinnost rehabilitace

Bylo provedeno několik systematických projektů vyhodnotit vliv časového harmonogramu nebo množství rehabilitačních terapií u pacientů, kteří se po poranění mozku zotavili. Jednu analýzu byla se 34 pacienty s poraněním mozku, ve které byli pacienti rozděleni do 2 skupin, z nichž jedna zahájila rehabilitaci do 35 dní po úraze, druhá později. Skupina, u které došlo k včasné rehabilitaci, opustila nemocnici podstatně dříve. Ve studii se srovnávaly dvě skupiny pacientů s těžkým poraněním hlavy, přičemž první skupině byla poskytnuta rehabilitace již během akutní péče, druhé skupině až později. Byly prokázány významné benefity u první skupiny, kdy délka trvání kómatu byla pouze 1/3 oproti nerehabilitované skupině a bylo možno následně propustit domů 94% pacientů oproti běžné praxi 57% pacientů. Tyto studie byly zaměřeny na pacienty s poraněním mozku, nikoliv konkrétně na vegetativní stav a MCS, přesto však ukazují, jak je důležitá včasná rehabilitace.

Bylo zjištěno, že včasný překlad pacientů na specializované rehabilitační oddělení a intenzivnější rehabilitační terapie (vyšší počet hodin týdně) je spojena s rychlejším funkčním zotavením, získáním soběstačnosti a zkrácením pobytu v nemocnici. Terapeutické koncepty v akutní neurologické péči a ve včasné rehabilitaci mají hodně společných prvků, jedná se především o léčbu symptomatickou. Cílem terapie tedy není ovlivnit příčinu onemocnění, ale její dopad na funkční systém pacienta.

Pokud chybí fyzioterapeutická intervence v akutní fázi hospitalizace, mohou po několika týdnech vzniknout těžké sekundární komplikace omezující terapeutické možnosti a výsledky rehabilitace jsou podstatně horší. Pro pacienta je tedy rychlý a plynulý začátek terapie velmi důležitý. Fyzioterapie je u pacientů s poruchami vědomí klíčová disciplína v rámci multidisciplinárního týmu. Jejím hlavním úkolem je poskytování intervence, jako jsou manuální techniky hygieny dýchacích cest, clearance a odsávání za účelem snížení rizika respiračních infekcí nebo jejich léčení v případě, že už došlo k jejich vzniku, dlahování, stretching, polohování a vertikalizace s cílem zabránit abnormálnímu svalovému tonu, udržet rozsah pohybu a délku svalů, aby nedocházelo ke kontrakturám.

Je důležité se také věnovat facilitaci, zlepšení dráždivosti a posturální kontrole, zlepšení plicní ventilace a cirkulace a pouţívání multisenzorických stimulačních programů pro zvýšení vzrušivosti a povědomí prostřednictvím retikulárního aktivačního systému.

WACHKOMA KLINIK ARCADA